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隱身於臺北市內湖區一處民宅中的非法養護所，去（109）年9月發生3死火警，監察委員調查發現，臺北市政府對未立案機構的通報處理流程規劃不良、訪視查核管理作業草率；且未訂有老人福利機構歇業後相關追蹤機制，核有違失。監院上月通過調查報告，糾正北市府。
臺北市内湖區康寧路一段一處民宅1樓發生火警，卻傳出有非法的老人養護所隱身其中，該場所丁姓負責人未合法申請立案，即自行收置3名行動不便的住民；雖然案發時住宅用火災警報器正常運作，但3位住民因臥病在床無法自力避難，導致3人急救後宣告不治。
然而，監委王幼玲、蘇麗瓊、蔡崇義調查發現，該區里長於火災前不久曾2次致電1999臺北市民當家熱線，確認該處民宅是否為立案的長照機構，但話務中心第一次未能轉接給正確業務單位；第二次轉接衛生局後，雖曾派員查訪，卻以現場無違法事證或緊急急迫事件、里長要求話務中心不錄案為由，未成案且無紀錄留存，後續也未追蹤複查。
調查報告指出，臺北市政府對於未立案機構的通報處理流程未盡周延、訪視查核管理作業草率，錯失及時發現並查處未立案機構的契機；之後雖然亡羊補牢建立查核機制，卻已造成3名長者死亡，實有違失。且《長期照顧服務法》於2017年修正後，北市府雖將長照機構、老人福利機構分由衛生局、社會局管轄，卻缺乏橫向聯繫及追蹤管理機制。
其次，3位監委指出，此案中有2名死者原為北市私立佑呈老人長期照顧中心機構住民，具有社會福利低收入戶身分且領有政府補助，但北市府並未訂有老人福利機構歇業後相關追蹤機制，以致未能追蹤機構住民是否獲得妥適照顧；而內湖區公所也未落實低收入戶總清查作業，未及時發現歇業機構住民入住於未立案機構，核有違失。◇
