臺鐵太魯閣號今年4月2日發生嚴重事故,釀成49死、逾200人受傷,事故發生已過3個月,臺鐵於18日公布行政調查報告。報告中指出,臺鐵局為落實管理及疏失共5大項,包括施工計畫與各項文件審核與核定有疏漏、督導工程不周、工地管理疏漏、工地人員缺乏行車及安全教育訓練、工地防護不周全等。
台鐵408次事故發生後,國家運輸安全調查委員會、司法機關亦同步調查、偵查,交通部鐵道局以國家運輸安全調查委員會就本事故調查已公布之事實資料以及今年4月16日花蓮地檢署偵結起訴新聞稿內容為基礎,針對本事故工區管理所涉鐵路行車安全等事項,包括事故路段工程之合約管理、三級品保、安衛防災等相關文件及規章進行行政調查,並由鐵道局邀集路政司、重大工程督導會報、法規委員會、政風處及台鐵局共同調查。
行政調查報告內容包括前言、事故發生經過、事實資料、分析與結論、違規事件調查處理措施、懲處名單等章節。交通部表示,該報告已於今年5月21日完成,原本考量運安會調查報告尚未完成,不予公布,但交通部表示,為回應外界期待,故於18日公布調查報告。
行政調查報告只出臺鐵局未落實管理及疏失相關事項共5大項,包括「施工計畫與各項文件審核與核定有疏漏」、「主辦單位督導工程不周」、「工地人員管理有疏漏」、「工地人員缺乏行車安全教育訓練」、「工地防護不周全」等。
交通部指出,已責成臺鐵局檢討相關人員疏失責任外,並由臺鐵局加強檢討改進,包括一、強化工地安全管理,由臺鐵局負起工地安全管理責任並加重廠商罰則;二、臺鐵204件臨軌工程全面停工檢視,加強施工安全計畫等12項安全檢查項目;三、全面檢視並施作邊坡防護工程防止異物入侵,刻正辦理鐵路沿線25處邊坡告警系統細部設計審查作業。
四、成立北中南東地區協調中心,整合區內運、工、機、電各單位,強化橫向聯繫,縮短決策時間;五、四處(宜蘭線福隆-石城段、花東線清水段、花東線鹿野-山里段及縱貫線新豐南)臨軌之高風險邊坡工程,已完成施作鋼軌樁,防止異物入侵軌道;六、臺鐵局長每日召開營運安全技術會報,檢討前一日發生之事故、事件並研析發生原因及因應對策,落實行車安全。
交通部表示,前項行政調查報告所載應行檢討改進事項,除由臺鐵局持續落實精進外,後續仍將於運安會公布事實調查報告後,就差異部分進行必要之澄清或修正,若有涉違失事項認定之改變,則將重新檢討相關人員疏失責任。◇