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調查報告指出，本案為貧窮國家人民為追求生存衍生之現象，而我國採取嚴格的移工控管政策，嚴格控管移工名額、來臺工作的期限及跨業轉換，加以越南當地的仲介費用過高、臺灣非法勞動環境優渥，更推升國境管制風險及境內移工的管理成本。
監委調查發現，該起悲劇是因14名越南籍人士於去年2月18日集資自行駕船偷渡來臺，因氣候不佳導致船隻翻覆罹難，查無我國人民涉嫌接應、安排偷渡或人口販運等情事。但人蛇集團為規避查緝，除將偷渡客夾藏在漁船暗艙偷渡來臺，又發展出由偷渡客購船自中國福建沿海，自駕直航搶灘登陸之「自助式偷渡」模式 。
監委表示，2019年至2023年9月，海巡署破獲7件海上偷渡案件，查獲偷渡人數195人（未含本案14名偷渡客），同期在我國境內查獲的偷渡外來人口達1128人，足見偷渡集團突破我國海域及岸際巡防，成功入境的情形相對嚴重。
調查報告指出，防制偷渡案件涉及跨機關權責，但近海及岸際巡防形塑的「三道監偵幕」，其人員配置及裝備補給不足，影響成效。此外，海巡署也未就查緝海上偷渡案件提報行政院強化橫向連繫，各查緝機關反對海委會建立情資連繫平臺的建議，忽視人蛇集團偷渡越南籍人士來臺，及結合在臺的越南社群團體，未來恐發展為人口販運路線或形成國安顧慮。
所以，監委指出，促請行政院強化各機關橫向聯繫 ，積極向上溯源，並充實相關偵蒐人力及裝備，以壓制人蛇集團氣焰。
調查報告指出，越南偷渡者多為曾在臺工作之失聯移工，其根本原因涉及我國勞動市場供需不平衡等因素。但近年來勞動部、海巡署、移民署對於如何減少偷渡誘因，卻意見分歧，並無共識。
監委指出，越南籍偷渡人口居高不下，與在臺越南社群具團結排外特性且已形成相當規模，並發展出地下匯兌及仲介等協力網絡等因素有關。警政署雖澄清尚未發現發展為犯罪組織或集結串聯國內幫派從事不法活動，但不能排除潛藏的色情媒介、地下仲介、人口販運等問題。
監委表示，近5年來海巡署破獲7件漁船載運偷渡犯案 ，除現場逮捕的人外，並溯源緝獲幕後策劃者及犯罪集團成員。但法院判決多介於有期徒刑4至8個月，且漁政主管機關知悉漁船涉及偷渡，但難以取得事證進行調查裁處，自查獲犯行到處分，往往達一、二年，人蛇集團又利用此空窗期間繼續作案，難有嚇阻作用 。
所以，監委說，入出國及移民法已修法加重刑責，法務部宜強化訴追意圖營利及首謀之人蛇集團成員；海巡署及漁業署亦應加強橫向連繫，儘速在起訴後裁處處分，漁業署宜提升裁罰速度並加重裁罰額度，並落實相關驗船作為，杜絕船隻改造密窩、密艙。
最後，監委強調，越南政府對於跨國執法合作及情資交流的態度消極，目前僅由海巡署、移民署單獨與越南海防部門或入出境管理局對口協調遏阻非法偷渡，屢遭困難且難有進展，建議將防制偷渡提升為與越南勞政單位談判的重要議題，採國對國的談判策略。
